基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人手冊(cè)

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?一,、 參保及繳費(fèi)：

（一）在職職工：總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本人月工資總額的8.2%,，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本人月工資總額的8%（用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%）,，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本人月工資總額的0.2%由用人單位繳交,；個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳,。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的部分不納入繳費(fèi)基數(shù)，低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi),。

（二）本市戶籍非從業(yè)居民：由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)并按月繳費(fèi)，具體繳費(fèi)比例如下：

?（三）享受最低生活保障待遇、一至四級(jí)殘疾的本市戶籍非從業(yè)居民,，分別由民政部門,、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員,，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇,，按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定；繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù),；其中還在用人單位繳費(fèi)的，由用人單位代扣代繳,。

（五）在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員,，2014年1月-12月辦理退休手續(xù)的，其在本市實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿15年退休后可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇,；不滿15年的,，其本人繼續(xù)可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。

二,、　　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　 （一）普通門診：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付,；門診輸血費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%；參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，70%由其個(gè)人賬戶支付,，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。

個(gè)人賬戶的劃入根據(jù)參保人繳費(fèi)比例和年齡不同有所不同,，具體比例如下：

　　 個(gè)人賬戶的使用：個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用,、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用,，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付,。

　　 連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人賬戶不足支付由其本人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%,，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

　　 一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

（1）本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用,；

（2）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,；

（3）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢,、預(yù)防接種費(fèi)用;

（4）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用,。

（二）門診做大型設(shè)備檢查治療

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。

（三）門診大病待遇

1 、門診大病待遇范圍：參保人屬于以下情形,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的市屬三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院申請(qǐng)大病認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診大病待遇：（1）慢性腎功能衰竭門診透析,；（2）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；（3）惡性腫瘤門診化療,、介入治療,、放療或核素治療；（4）血友病?？崎T診治療,；（5）再生障礙性貧血專科門診治療,；（6）地中海貧血?？崎T診治療；（7）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療,，（8）精神病類門診?？浦委煟唬?）艾滋病門診?？浦委?/span>,；（10）深圳市規(guī)定的其它新增病種。

2,、門診大病待遇：

（四）住院待遇

1,、住院起付線

2,、住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例

住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付,，具體支付比例如下：

3,、住院時(shí)使用特殊醫(yī)用材料

?住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付,，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：（1）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付,；（2）屬于進(jìn)口材料的,，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

4,、床位費(fèi)

住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付,，但最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔（60元/日）。

（五）其他待遇：

在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人,，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月,，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：未滿70周歲的,，每月20元,；滿70周歲的，每月40元,。

三,、　　年度最高支付限額與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤

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在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算,；超過3個(gè)月的,，重新計(jì)算,。醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

四,、　　就醫(yī),、轉(zhuǎn)診

（一）一檔參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院就醫(yī)

就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡，參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份,，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

（二）轉(zhuǎn)診

?1,、參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的,，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（2）經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥,；

（3）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人,。

2,、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 —→?收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見—→

　　?醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章,。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。

參保人轉(zhuǎn)往市外就診后需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明,。

3,、轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費(fèi)用處理

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬,；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

　 ?（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用處理

1,、本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的,，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。

2,、本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。

3、在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷,。

4、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用向市社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

（四）申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)限

?參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的,，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷,，逾期不予報(bào)銷。

（五）費(fèi)用處理

　　 1,、參保人規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診或備案的,，其在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng),，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,，從其個(gè)人賬戶扣減,。

2、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診,、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%,、70%支付,；在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的,，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

五,、　　社會(huì)保障卡的使用與管理

　 （一）有關(guān)社會(huì)保障卡遺失

1,、 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失,；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付,，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減,。

2,、參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān),。

（二）社會(huì)保障卡使用異常的暫停記賬

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的,，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能,，并通知參保人說明情況,。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

六,、　　醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳

（一）用人單位未按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴,、舉報(bào),。用人單位未按規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處,。用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

（二）補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用處理

1,、用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的,，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付,。

2、用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、滯納金后,，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定支付。

七,、　　違規(guī)處理

　 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,，將按以下處理：

1、暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月,；

2,、造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月,；

3,、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，除暫停社會(huì)保障卡記賬功能外,，責(zé)令退回騙取的金額外，并處騙取金額五倍的罰款,；涉嫌犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4,、社會(huì)保障卡暫停記賬期間,，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷,，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付,。

5,、違反醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入深圳市信用評(píng)價(jià)體系。

八,、　　其他

達(dá)到法定退休年齡,、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，均應(yīng)提供其本人的指紋,，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋,；無法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料,。未按時(shí)提供的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)充提供指紋后,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付,，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷,。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?（本內(nèi)容是根據(jù)2014版《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》整編）