基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔（原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人手冊(cè)

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一、參保及繳費(fèi)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為市上年度在崗職工月平均工資的0.55%（0.05%為地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)），其中（用人單位繳交0.45%,，個(gè)人繳交0.1%）,，個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。

二,、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）普通門診

1,、參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付,；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%,，但最高支付金額不超過120元,。

2,、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出,、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用,，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷,。

3,、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診輸血費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%,。

4,、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付超過1000元以上部分由參保人本人支付。

（二）門診大病

1,、門診大病待遇范圍：參保人屬于以下情形,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的市屬三級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院申請(qǐng)大病認(rèn)定,，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診大病待遇：（1）慢性腎功能衰竭門診透析；（2）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥,；（3）惡性腫瘤門診化療,、介入治療、放療或核素治療,；（4）血友病?？崎T診治療；（5）再生障礙性貧血?？崎T診治療,；（6）地中海貧血專科門診治療,；（7）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療，（8）精神病類門診?？浦委?；（9）艾滋病門診專科治療,；（10）深圳市規(guī)定的其它新增病種,。

2、門診大病待遇：

（三）住院待遇

1,、起付線

住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，按照以下醫(yī)院級(jí)別設(shè)定設(shè)立起付線：

　?2,、住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例

在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院,、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院,、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超出起付線以上的部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%,、75%、70%,。因工外出,、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付,。

3,、住院時(shí)使用特殊醫(yī)用材料

住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付,，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：（1）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付,；（2）屬于進(jìn)口材料的,，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

4,、床位費(fèi)

住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付,，但最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔(37元/日)。　

三,、年度最高支付限額與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤

參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的,，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算；超過3個(gè)月的,，重新計(jì)算,。醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

四,、就醫(yī),、轉(zhuǎn)診

（一）選定就醫(yī)的社康中心

1、參保人應(yīng)選定本市一家社康中心作為就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。社康中心首次選定時(shí)由其用人單位選定,；參保人可變更所選定的社康中心,，自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫(yī)。

2,、參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī),，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；住院在選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī),。參保人門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。

3、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡,，參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份,，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理,。

（二）轉(zhuǎn)診

1,、參保人經(jīng)選定社康中心同意可以辦理門診轉(zhuǎn)診，經(jīng)選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院同意可以辦理逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

2、參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，有下列情形之一的,，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類,；

（2）經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人,。

2、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，按照以下程序辦理：

填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 —→?收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見?—→?醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章,。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往市外就診后需要再轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明,。

4、轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費(fèi)用處理

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬,；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷,。

　 ?（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用處理

1,、本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。

2,、在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷,。

3、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用向市社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

（四）申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)限

?參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的,，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷,，逾期不予報(bào)銷。

（五）費(fèi)用處理

　　1,、參保人在選定社康中心及屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心以外發(fā)生的門診費(fèi)用,，除已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，由參保人自行負(fù)擔(dān),。

　　2、參保人辦理了轉(zhuǎn)診或備案的,，其在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在結(jié)算醫(yī)院以外的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，分別按支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付,；在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

3,、參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

五,、社會(huì)保障卡的使用與管理

　 （一）有關(guān)社會(huì)保障卡遺失

參保人遺失社會(huì)保障卡的,，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付,，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷,、補(bǔ)記賬。

（二）社會(huì)保障卡使用異常的暫停記賬

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的,，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失,，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能,，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

六,、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳

（一）用人單位未按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào),。用人單位未按規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理,。

（二）補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用處理

1、用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的,，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由用人單位按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

2,、用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定支付,。

七,、違規(guī)處理

　 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，將按以下處理：

1,、暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月,；

2、造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，暫停記賬功能12個(gè)月,；

3、參保人以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，除暫停社會(huì)保障卡記賬功能外，責(zé)令退回騙取的金額外,，并處騙取金額五倍的罰款,；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理,。

4,、社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷,，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付,。

5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入深圳市信用評(píng)價(jià)體系,。

　　　　　　?（本內(nèi)容是根據(jù)2014版《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》整編）

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