基本醫(yī)療保險三檔（原農民工醫(yī)療保險）參保人手冊

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一、參保及繳費

基本醫(yī)療保險三檔參保人醫(yī)療保險總繳費標準為市上年度在崗職工月平均工資的0.55%（0.05%為地方補充醫(yī)療保險繳費），其中（用人單位繳交0.45%，個人繳交0.1%），個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

二、醫(yī)療保險待遇

（一）普通門診

1、參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；屬于基本醫(yī)療保險目錄內單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

2、參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院同意轉診到其他醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

3、參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診輸血費，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

4、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付超過1000元以上部分由參保人本人支付。

（二）門診大病

1、門診大病待遇范圍：參保人屬于以下情形，向市社會保險機構委托的市屬三級醫(yī)院和專科醫(yī)院申請大病認定，經(jīng)市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構就醫(yī)享受門診大病待遇：（1）慢性腎功能衰竭門診透析；（2）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；（3）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；（4）血友病專科門診治療；（5）再生障礙性貧血專科門診治療；（6）地中海貧血專科門診治療；（7）顱內良性腫瘤專科門診治療，（8）精神病類門診專科治療；（9）艾滋病門診專科治療；（10）深圳市規(guī)定的其它新增病種。

2、門診大病待遇：

（三）住院待遇

1、起付線

住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，按照以下醫(yī)院級別設定設立起付線：

　?2、住院醫(yī)療費用基金支付比例

在市內一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險費超出起付線以上的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院支付標準的90%支付。

3、住院時使用特殊醫(yī)用材料

住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：（1）屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付；（2）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

4、床位費

住院床位費由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付，但最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔(37元/日)。　

三、年度最高支付限額與連續(xù)參保時間掛鉤

參保人在醫(yī)療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。醫(yī)療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

四、就醫(yī)、轉診

（一）選定就醫(yī)的社康中心

1、參保人應選定本市一家社康中心作為就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。社康中心首次選定時由其用人單位選定；參保人可變更所選定的社康中心，自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫(yī)。

2、參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；住院在選定社康中心所屬的結算醫(yī)院就醫(yī)。參保人門診大病在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

3、參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時應出示本人的社會保障卡，參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務的，定點醫(yī)療機構和市社會保險機構不予受理。

（二）轉診

1、參保人經(jīng)選定社康中心同意可以辦理門診轉診，經(jīng)選定社康中心所屬的結算醫(yī)院同意可以辦理逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫(yī)療機構。

2、參保人在本市市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)，接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構：

（1）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（2）經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。

2、參保人轉往市外醫(yī)療機構就診的，按照以下程序辦理：

填寫市外轉診申請表 —→?收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見?—→?醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉出的定點醫(yī)療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往市外就診后需要再轉診的，應當由就診的市外醫(yī)療機構出具再轉診證明。

4、轉診后醫(yī)療費用處理

參保人轉往本市定點的市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

　 ?（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費用處理

1、本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其住院就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。

2、在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

3、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構就診后需要轉診的，應當由該醫(yī)療機構出具轉診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用向市社保機構申請審核報銷。

（四）申請報銷時限

?參保人先行支付醫(yī)療費用的，應在費用發(fā)生或出院之日起12個月內申請報銷，逾期不予報銷。

（五）費用處理

　　1、參保人在選定社康中心及屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心以外發(fā)生的門診費用，除已辦理轉診手續(xù)外，由參保人自行負擔。

　　2、參保人辦理了轉診或備案的，其在市外醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷；未按規(guī)定辦理轉診、備案在結算醫(yī)院以外的本市定點醫(yī)療機構、市外非本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按支付標準的90%、70%支付；在非本市定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

3、參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉診手續(xù)到結算醫(yī)院外的本市市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應支付標準的90%支付。

五、社會保障卡的使用與管理

　 （一）有關社會保障卡遺失

參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按相關規(guī)定申請報銷、補記賬。

（二）社會保障卡使用異常的暫停記賬

市社會保險機構發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

六、醫(yī)療保險補繳

（一）用人單位未按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。用人單位未按規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費的，市社會保險機構不予受理。

（二）補繳醫(yī)療保險的醫(yī)療費用處理

1、用人單位應當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的待遇標準支付。

2、用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付。

七、違規(guī)處理

　 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定的，將按以下處理：

1、暫停其社會保障卡記賬功能3個月；

2、造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月；

3、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，除暫停社會保障卡記賬功能外，責令退回騙取的金額外，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

4、社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

5、違反醫(yī)療保險辦法規(guī)定的不誠信行為納入深圳市信用評價體系。

　　　　　　?（本內容是根據(jù)2014版《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》整編）

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