?基本醫(yī)療保險二檔（原住院醫(yī)療保險）參保人手冊

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　　一,、 繳費標(biāo)準(zhǔn)

　 基本醫(yī)療保險二檔參保人,，其醫(yī)療保險總繳費標(biāo)準(zhǔn)為市上年度在崗職工平均工資的0.8%;

　　二,、參保及繳費方式

　（一）在職職工：用人單位代扣代繳，其中用人單位繳交0.6%,，個人繳交0.2%,；

（二）本市戶籍未滿18周歲且未在校在園的少兒：由其本人或家庭按月繳費，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參手續(xù),；

（三）本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童,、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生：由所在學(xué)校于每年9月向市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費,。

（四）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民：由其本人向戶籍所在地的社會保險機構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)并按月繳費,；

（五）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員：由失業(yè)保險基金按月為其繳費；

（六）在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員,，2014年1月-12月辦理退休手續(xù)的,，其醫(yī)療保險視其情形按如下處理：

1,、基本醫(yī)療保險累計繳費年限滿15年且在本市實際繳費年限滿10年的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇,；

2,、基本醫(yī)療保險累計繳費年限滿15年但本市實際繳費年限不滿10年的，由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險二檔至10年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇,；

3,、基本醫(yī)療保險累計繳費年限不滿15年但本市實際繳費年限不滿10年的，由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險二檔至基本醫(yī)療保險累計繳費年限滿15年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇,。

（七）達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員：還在用人單位的,，由用人單位代扣代繳，其中用人單位繳交0.6%（含基本醫(yī)療保險0.5%,，地方補充醫(yī)療保險0.1%）,，個人繳交0.2%；不在用人單位的,，由其本人到社會保險機構(gòu)辦理參保手續(xù)并按月繳費,。

三、醫(yī)療保險待遇

　?（一）普通門診：

1,、參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用,，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付,；屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的,，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元,。

2,、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,，或因工外出,、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷,；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷,。

3、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診輸血費,，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%,。

4、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付超過1000元以上的費用由參保人自付,。,。

（二）門診大病

1 、門診大病待遇范圍：參保人屬于以下情形,，向市社會保險機構(gòu)委托的市屬三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院申請大病認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)享受門診大病待遇：（1）慢性腎功能衰竭門診透析,；（2）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥,；（3）惡性腫瘤門診化療、介入治療,、放療或核素治療,；（4）血友病專科門診治療,；（5）再生障礙性貧血?？崎T診治療；（6）地中海貧血?？崎T診治療,；（7）顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療,。（8）精神病類門診?？浦委煟唬?）艾滋病門診?？浦委?/span>,；（10）深圳市規(guī)定的其它新增病種。

2,、門診大病待遇：

（三）住院待遇

1,、起付線

參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，按照以下醫(yī)院級別設(shè)定設(shè)立起付線：

? ?2、住院醫(yī)療費用基金支付比例

住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分,，由醫(yī)療保險基金按比例支付,，其中已按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇退休的人員，基金支付比例為95%,；其余人員基金支付比例為90%,。

3、住院時使用特殊醫(yī)用材料

住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料,、安裝或置換人工器官,，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：屬于國產(chǎn)材料的,，按實際價格的90%支付,；屬于進(jìn)口材料的,，按實際價格的60%支付。

4,、床位費

住院床位費由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付,，但最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔（60元/日）。

四,、年度最高支付限額與連續(xù)參保時間掛鉤

參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的,，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的,，重新計算,。醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

五,、就醫(yī),、轉(zhuǎn)診

（一）就醫(yī)醫(yī)院的確定

1、門診就醫(yī)

參保人應(yīng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),。有用人單位的,，由其用人單位選定；無用人單位的,，由其本人選定,。

14周歲以下的參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機構(gòu),，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。參保人可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī),。

2,、參保人住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3,、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡,，參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份,，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的,，定點醫(yī)療機構(gòu)和市社會保險機構(gòu)不予受理。

（二）轉(zhuǎn)診

1,、經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意,，參保人門診就醫(yī)可進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu),。

2,、參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的,，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

（1）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（2）經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥,；

（3）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人,。

3,、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

?填寫市外轉(zhuǎn)診申請表?—→?收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見?—→?醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章,。

轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機構(gòu)備案,。

參保人轉(zhuǎn)往市外就診后需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明,。

4,、轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費用處理

參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬,；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后,，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

　 ?（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費用處理

1,、本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的,，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案,。

2,、本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu),，并向市社會保險機構(gòu)備案,。

3、在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，由其本人先行支付后,，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

4,、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用向市社保機構(gòu)申請審核報銷,。

（四）申請報銷時限

?參保人先行支付醫(yī)療費用的,，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起12個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷,。

（五）費用處理

? 參保人規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診或備案的,，其在市外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用,，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核,，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷,；參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點醫(yī)療機構(gòu),、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用,，分別按應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付,；在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險基金不予支付。

六,、社會保障卡的使用與管理

　 （一）有關(guān)社會保障卡遺失

參保人遺失社會保障卡的,，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付,，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按相關(guān)規(guī)定申請報銷,、補記賬。

（二）社會保障卡使用異常的暫停記賬

市社會保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的,，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失,，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況,。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付,，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用,。

七,、醫(yī)療保險補繳

（一）用人單位未按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機構(gòu)投訴,、舉報,。用人單位未按規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處,。用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補繳醫(yī)療保險費的,，市社會保險機構(gòu)不予受理。

（二）補繳醫(yī)療保險的醫(yī)療費用處理

1,、用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的,，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付,。

2,、用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費,、滯納金后,，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付,。

八、違規(guī)處理

　 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定的,，將按以下處理：

1,、暫停其社會保障卡記賬功能3個月；

2,、造成醫(yī)療保險基金損失的,，暫停記賬功能12個月；

3,、參保人以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，除暫停社會保障卡記賬功能外,，責(zé)令退回騙取的金額外,，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的,，移送司法機關(guān)依法處理,。

4、社會保障卡暫停記賬期間,，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的,，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付,。

5,、違反醫(yī)療保險辦法規(guī)定的不誠信行為納入深圳市信用評價體系。

九,、其他

達(dá)到法定退休年齡,、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，均應(yīng)提供其本人的指紋,，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提供一次指紋,；無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料,。未按時提供的,，市社會保險機構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇；補充提供指紋后,，市社會保險機構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇,。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付,，補充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報銷,。

　　　　　　　　　　?（本內(nèi)容是根據(jù)2014版《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》整編）