深勞社規(guī)［2008］10號

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第一條　為保障我市社會醫(yī)療保險參保人的權(quán)益,，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險基金,，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》),，制定本辦法。

第二條 ?已參加社會醫(yī)療保險的人員,，包括綜合醫(yī)療保險,、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險,、生育醫(yī)療保險的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法,。

第三條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬,、報銷的憑證,，同時持市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一格式的《門診病歷本》就診,，因病施治,、合理用藥；就診時的病情,、檢查治療和用藥等情況應(yīng)在《門診病歷本》上做詳細(xì)記載,。

第四條　住院醫(yī)療保險,、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人應(yīng)按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)：

（一）住院醫(yī)療保險在職參保人和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人,，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定,；

（二）農(nóng)村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定,；

（三）其他人員由本人根據(jù)住所地,，到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定。

第五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時使用基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的目錄藥品,、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按《辦法》規(guī)定支付。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件一所列的醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險基金不予償付,。

生育醫(yī)療保險參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件二規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險基金支付。

第六條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時,，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）持門診病歷本,、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫(yī)時應(yīng)持本市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷本,；

（三）參保人門診就醫(yī)時不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用,，不得要求超量開藥、非治療性的藥品,、修改病歷,，不得以藥換藥、以藥換物,、套取現(xiàn)金,。

第七條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）辦理入院手續(xù)時應(yīng)提供本人社會保障卡,、身份證,、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

（二）辦理入院手續(xù)時不能提供社會保障卡的,，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供,，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予記賬,；

（三）住院治療期間,，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療；

（四）不得掛床,、冒名住院,，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院,；

（六）出院時不得超量帶藥,、帶診療項目，參保人出院后所做檢查,、化驗的費(fèi)用不得記入住院賬目內(nèi),；

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人應(yīng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院住院治療；

（八）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明逐級轉(zhuǎn)診,，或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

（九）參保人不得違反醫(yī)療原則,，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求,；

第八條　參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)時,，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉(zhuǎn)診,；

（二）市外轉(zhuǎn)診時應(yīng)按所轉(zhuǎn)診的項目治療,，若再轉(zhuǎn)診的需再開具轉(zhuǎn)診證明；

（三）轉(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信不得多次使用,；

（四）轉(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信一個療程有效,；需回原收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院復(fù)診的，不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),，但應(yīng)在復(fù)診前到社會保險機(jī)構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù),；需再次轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù),；

（五）轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)胤怯缘?、三級以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條　長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時,，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案；

（二）參保人在當(dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇,；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按自行市外就醫(yī)處理,；

（三）參保人參返回本市工作或定居的,，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)取消備案。

第十條　長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)剡x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）填寫《深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》（一式三份）,；

（二）選擇三家當(dāng)?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章后,，報當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機(jī)構(gòu)辦理備案,；

（四）符合當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會保險機(jī)構(gòu)出具備案憑證,。

第十一條 ?經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)審核確定為門診大病的參保人就醫(yī)的,，按《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 生育醫(yī)療保險參保人,，符合計劃生育政策的,，其進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院,、產(chǎn)后訪視,、計劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）時，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

（一）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時出具本人社會保障卡,、本人身份證,、病歷本、結(jié)婚證和計劃生育服務(wù)證（計劃生育證明）,；

（二）程序在內(nèi)地人員的就醫(yī)(二)( (((　(9　　　在國內(nèi)其他城市進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查,、分娩住院、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）的,，按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》執(zhí)行,。

第十三條　參保人有以下情形之一的，市社會保險機(jī)構(gòu)可進(jìn)行調(diào)查,，參保人應(yīng)予以配合,，如實(shí)反映情況，并提供相關(guān)材料：

（一）月普通門診就診次數(shù)累計15次以上的,；（每四小時人次）

（二）連續(xù)三個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上的,；（每四小時人次）

（三）月內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計6000元以上的；

（四）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計20000元以上的,。

（五）住院保險參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費(fèi)用總額超過800元,。

（六）腫瘤放、化療等月門診費(fèi)用大于1萬元的,；

（七）尿毒癥透析月門診費(fèi)用大于1.5萬元的,；

（八）腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費(fèi)用大于1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的,；

（十）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的,，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的,；

（十二）經(jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的,；

（十三）其他違規(guī)情形。

第十四條 ?參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機(jī)構(gòu)可通知參保人在10個工作日內(nèi),，攜帶本人社會保障卡,、身份證、病歷本,、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料,，到社會保險機(jī)構(gòu)說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的,，社會保險機(jī)構(gòu)可立案調(diào)查,，并自立案調(diào)查之日起暫停其社會醫(yī)療保險記賬，并書面通知參保人,。

暫停社會醫(yī)療保險記賬的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇,，但改為現(xiàn)金結(jié)算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》的規(guī)定審核報銷,。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在暫停社會醫(yī)療保險記賬之日起90日內(nèi)完成核實(shí)工作,，并于10個工作日內(nèi)送達(dá)。

第十五條 ?調(diào)查核實(shí)后,，市社會保險機(jī)構(gòu)將按以下規(guī)定處理：

（一）未違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的,，自核實(shí)之日起5個工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會醫(yī)療保險記賬,；

（二）有違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的,，由市社會保險機(jī)構(gòu)按《辦法》相關(guān)規(guī)定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的,，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)處理,。

第十六條 ?離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行

第十七條 ?本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號）自本辦法實(shí)施之日起廢止,。

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附件：1.基本醫(yī)療保險不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用

　　 2.生育醫(yī)療保險項目一覽表

附件1：

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基本醫(yī)療保險不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用

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一,、治療項目類醫(yī)療費(fèi)用

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費(fèi)用,。

（二）除心臟瓣膜,、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用,；

（三）除腎臟,、心臟瓣膜、角膜,、骨,、皮膚、血管,、骨髓移植以外的器官和組織移植費(fèi)用,。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費(fèi),。

（四）近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用。

（五）戒煙,、戒毒的費(fèi)用,。

（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）,、平衡醫(yī)學(xué)療法,、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費(fèi)用。

（七）人工肝治療,。

（八）抗腫瘤細(xì)胞免疫療法^※（如LAKE細(xì)胞治療等）, 體液免疫治療,、基因治療,。

二,、其它醫(yī)療費(fèi)用

（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙,、變性手術(shù)的診療項目費(fèi)用,。

（二）違反計劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用，以及未婚患者的流產(chǎn),、引產(chǎn),、保胎、宮外孕,、分娩等費(fèi)用,。

（三）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項目和自費(fèi)材料的費(fèi)用,；以及掛名住院,、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

（四）住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院,，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用,；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬而不記賬,，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報銷的費(fèi)用。

（五）因自殺,、故意自傷,、自殘（精神病除外）、打架,、斗毆,、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用,。

（六）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用,。

（七）由于工傷,、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療項目費(fèi)用,。

（八）五,、六、七項原因引起的一切后續(xù)治療費(fèi)用,。

（九）不符合市外轉(zhuǎn)診和現(xiàn)金報銷規(guī)定的費(fèi)用,。

（十）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用。

（十一）各種教學(xué)性,、科研性和臨床驗證性的診療項目費(fèi)用,。

（十二）未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）,、財政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用,。

（十三）未向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費(fèi)用,。

（十四）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用,。

（十五）國家、省,、市社會保險機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費(fèi)用,。

注：凡有上標(biāo)※的項目指已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的項目。

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附件2：

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生育醫(yī)療保險項目一覽表

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一,、產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》,；尿HCG、婦科檢查,、血常規(guī),、尿常規(guī)、心電圖,、B超,、血紅蛋白電泳試驗(地貧篩查)；?

第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）,、血型（ABO,、Rh）、血常規(guī),、尿常規(guī),、腎功能（3項）、肝功能（5項）,、乙肝兩對半,、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體,、血糖,；

第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī)、彩色B超,；

第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī)、血糖篩查,；

第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī)、ABO抗體檢測,；

第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查,、血常規(guī)、尿常規(guī),、B超,；

第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī),；

第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查,、胎兒監(jiān)護(hù),、尿常規(guī),；

第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī),、B超,、血常規(guī)、肝腎功能,、胎兒監(jiān)護(hù),；

第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù),、尿常規(guī),；

第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī),、B超,、胎兒監(jiān)護(hù)；

第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查,、胎兒監(jiān)護(hù),、尿常規(guī)。

二,、計劃生育手術(shù)項目包括：

（一）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器,；

（二）人工終止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù),、鉗刮術(shù)）,、中期妊娠引產(chǎn)術(shù),、藥物終止妊娠；

（三）放置,、取出皮下埋植避孕劑,；

（四）輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù),；

（五）輸卵管復(fù)通術(shù),、輸精管復(fù)通術(shù)。