溺水急救方法

每年都有不少人溺水，導致傷殘或者死亡。除了溺水時間過長，可以導致病人死亡之外，患者被救上岸后，不正確的搶救措施也有可能加重病情，甚至導致病人死亡。

我們應(yīng)該普及正確的溺水急救方法，糾正那些錯誤的急救方法。現(xiàn)在我們來談?wù)務(wù)_的溺水的急救和處理。

國際復(fù)蘇聯(lián)盟(international liaison committee on resuscitation ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導致呼吸障礙的過程。淹溺并非時間上某一點的概念，其含義是氣道入口形成一道液/氣界面，它可阻止人進一步呼吸，在這一過程之后，無論患者者存活或死亡都屬于淹溺概念的范疇。淹溺(drowning)可分為淹沒(submersion)和浸泡(immersion)。淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時的表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識狀況下臉部下垂沉入水中會造成水的誤吸，但大多數(shù)情況氣道是開放的。兩類患者都經(jīng)常會出現(xiàn)低體溫。

淹溺也可分為淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺，吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細血管進入血循環(huán)。肺泡壁上皮細胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進一步阻礙氣體交換，造成全身嚴重缺氧。淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。海水淹溺，海水含3.5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學性刺激作用，肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。

了解這兩個淹溺的不同狀態(tài)，對于理解流行病學、病理生理、臨床表現(xiàn)及其預(yù)后非常重要。

一、淹溺病因

1. 不會游泳意外落水。
2. 在游泳過程中，時間過程力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等。
3. 在潛水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水。
4. 潛水意外，或投水自殺。
5. 游泳過程中疾病急性發(fā)作。

二、病理生理

當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復(fù)吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。在很多成年人肺中發(fā)現(xiàn)大約有150 mL的液體，這個液體量(2mL／kg)已足夠引起機體出現(xiàn)嚴重的缺氧癥狀。

無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸人海水還是淡水，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)的嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要。部分病例僅靠單純通氣便恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán)，可能和這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關(guān)。通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場急救的關(guān)鍵。無論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復(fù)蘇時都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始。海水淹溺與淡水淹溺的病理特點比較見表1。

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三、臨床表現(xiàn)

?????淹溺者致心搏驟停后出現(xiàn)神志喪失、呼吸停止或大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺者患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與淹溺者的淹溺時間、吸水量多少，吸入介質(zhì)性質(zhì)和器官損傷嚴重程度有關(guān)。

（一）癥狀

近乎淹溺者頭疼或者視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難和咯粉紅色泡沫痰肺水腫表現(xiàn)。淹溺介質(zhì)為海水者，口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱。

（二）體征

?????淹溺者口腔鼻腔內(nèi)充滿泡沫或者污泥、皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血和肌張力增加；精神和神志狀態(tài)改變包括煩躁不安、抽搐、昏睡和昏迷；呼吸表淺、急促或停止，肺部可聞及干、濕羅音；心率失常、心動過緩或心搏停止；四肢厥冷。

?????跳水和潛水淹溺者可伴有頭或頸椎損傷。

四、實驗室檢查

1. 血常規(guī)、尿常規(guī)檢查 淹溺者常有血白細胞輕度增高。吸人淡水較多時，可出現(xiàn)血液稀釋，甚至紅細胞溶解，血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時，出現(xiàn)短暫性血液濃縮，輕度高鈉血癥或高氯血癥。幸存者，10～30分鐘后恢復(fù)正常血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂，但溶血或急性腎衰竭時可有嚴重高鉀血癥。重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室監(jiān)測指標異常。
2. 動脈血氣分析 ?多數(shù)病例有明顯混合性酸中毒；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。
3. 胸部X線檢查?常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院12～24小時吸收好轉(zhuǎn)或發(fā)展惡化。有部分病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進行頸椎X線檢查。

五、治療

（一）院前急救

1. 現(xiàn)場急救 發(fā)現(xiàn)溺水者，必須立即自水中將其救起，施救時急救人員必須注意自身安全。除非有明確的受傷證據(jù)或溺水發(fā)生于潛水、跳水等情況下，一般溺水者頸部受傷的可能性不大，不必常規(guī)進行頸部固定以免耽擱開放氣道和人工呼吸的實施。

2. 開放氣道和人工通氣 將溺水者從水中救出后，迅速清除口鼻腔中污水、分泌物及其他異物，保持呼吸道通暢和吸氧。人工通氣是溺水復(fù)蘇的首要措施，迅速進行可以增加溺水者生存機會。人工通氣可在溺水者轉(zhuǎn)移至陸地即刻或還在淺水區(qū)時就進行，除非受過專門訓練的專業(yè)急救人員才可在深水區(qū)進行人工通氣。人工通氣前應(yīng)清除溺水者口中的泥塊和水草等異物，大多溺水者溺水過程只有少量的水被吸入，而且迅速進入循環(huán)中不會造成氣道阻塞，因此急救人員不必常規(guī)清除溺水者呼吸道中的水分。

患者被救上岸后，常見的錯誤是對患者進行控水，將患者的吸入肺部和胃內(nèi)的水給倒出來，但目前認為這種方法有害無益，因為如果患者還有自主循環(huán)或心跳，進入肺部的水可以很快隨血液循環(huán)吸收走，不會阻礙呼吸，而進入胃部的水對患者沒有危害，控水措施反而有可能限制呼吸，或因胃內(nèi)容物反流誤吸入肺部，引起吸入性肺炎，嚴重可導致窒息，因此控水措施并無必要。

3. 胸外按壓 當溺水者氣道開放，經(jīng)檢查無呼吸后，非專業(yè)急救人員應(yīng)立即給予兩次有效人工通氣，隨后立即開始胸外按壓，胸外按壓與人工通氣按30:2比例進行。專業(yè)急救人員在開始胸外按壓前須檢查頸動脈搏動，溺水者的動脈搏動難以觸及，尤其是冷水淹溺時，如在10s內(nèi)未觸及動脈搏動，立即按比例進行胸外按壓和人工通氣。只有經(jīng)過專門培訓者，才可在水中實施胸外按壓。心跳仍未恢復(fù)者，轉(zhuǎn)運患者過程中，不應(yīng)停止胸外按壓。

4. 高級生命支持 溺水者應(yīng)盡早進行氣管插管。現(xiàn)場初步救治后及時將患者送往醫(yī)院進行監(jiān)護和進一步生命支持治療，轉(zhuǎn)運過程密切監(jiān)測生命體征。溺水者發(fā)生心搏驟停的時間難以確定，除非有已死亡的明確證據(jù)，急救人員均應(yīng)立即對溺水者進行CPR，并轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。溺水復(fù)蘇治療中應(yīng)用表面活性物質(zhì)和體外模肺氧合可能有效，但有待進一步研究證實。亞低溫治療對改善室顫性心搏驟停后昏迷患者的神經(jīng)功能有益，但是否能改善溺水患者神經(jīng)功能預(yù)后尚未確定。

5. 其他情況處理 溺水者多伴有原發(fā)性或繼發(fā)性低體溫，在處理溺水同時按低溫治療程序處理。多數(shù)溺水者CPR過程會出現(xiàn)嘔吐，此時急救人員應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，隨后用手指、紗布等清除或吸引器抽吸將嘔吐物去除。如患者可能存在脊髓損傷，搬動時應(yīng)將患者的頭、頸和軀干保持在一直線上作為一個整體轉(zhuǎn)動。

（二）院內(nèi)急救

進入醫(yī)院后的處理包括進一步生命支持。所有近乎淹溺者應(yīng)收住監(jiān)護病房觀察24～48小時，預(yù)防發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，acute respiratory distress syndrome）。

1. 一般治療 包括：①供氧 吸入高濃度氧或高壓氧治療。有必要的可使用人工呼吸機。②復(fù)溫及保溫 如患者體溫過低，據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。③心電監(jiān)護 溺水者容易發(fā)生心律失常，故心電監(jiān)護不可或缺。④護腦措施 有顱內(nèi)壓升高者應(yīng)適當過度通氣，維持PaCO2在25～30mmHg。同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫。⑤易消化飲食 給予高營養(yǎng)的半流食。

2. 低滲溺水的治療 包括：①利尿排水 可用3%高滲鹽水靜滴，同時應(yīng)用利尿劑如速尿靜注等。②堿化尿液 目的是減輕溶血的傷害，保護腎臟，可用5%碳酸氫鈉注射液靜滴。③降低血鉀 對高血鉀患者應(yīng)緊緊采取降血鉀措施，如應(yīng)用鈣劑、堿性藥物、葡萄糖及胰島素等。

3. 高滲溺水的治療 積極給予補充低滲液體，注意監(jiān)測和糾正水電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂。

六、預(yù)后

淹溺所致肺損傷和腦缺氧的嚴重程度與淹溺者吸水量、淹溺時間相關(guān)，與吸入淡水或者海水性質(zhì)無關(guān)。治療1小時恢復(fù)神志的淹溺者預(yù)后好。由水中救出后到自主循環(huán)恢復(fù)的時間越短淹溺者的預(yù)后越好。約20%的淹溺者預(yù)后留有不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷。近年來，淹溺病死率已明顯下降。偶爾可見持續(xù)昏迷、血流動力學不穩(wěn)定和瞳孔散大的淹溺患者也可恢復(fù)正常神經(jīng)功能。

七、預(yù)防

有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)水源地情況制定有針對性的淹溺預(yù)防措施，包括安置醒目的安全標識或警告牌，救生員要經(jīng)過專業(yè)培訓。應(yīng)對所有人群進行淹溺預(yù)防的宣傳教育。過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水或進行水上活動。兒童、老年人、傷殘人士避免單獨接近水源。游泳前應(yīng)做好熱身、適應(yīng)水溫，減少抽筋和心臟病發(fā)作的機會。遠離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈。不建議公眾使用過度換氣的方法進行水下閉氣前的準備。如有可能，應(yīng)從兒童期盡早開始進行游泳訓練。在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提高淹溺搶救成功率。

（一）第一目擊者救援

當發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應(yīng)立刻啟動現(xiàn)場救援程序。首先應(yīng)呼叫周圍群眾的援助，有條件應(yīng)盡快通知附近的專業(yè)水上救生人員或110消防人員。同時應(yīng)盡快撥打120急救電話。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進水中。在撥打急救電話時應(yīng)注意言簡意賅，特別要講清楚具體地點。先說區(qū)縣、再說街道及門牌號碼，最好約定明顯城市或野外標志物等候，一旦急救車到來可迅速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員的詢問程序，如有可能，可在調(diào)度指導下對患者進行生命體征的判斷，如發(fā)現(xiàn)患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在120調(diào)度指導下進行徒手心肺復(fù)蘇。此時，120調(diào)度人員應(yīng)指導第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道，進行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導。

（二）專業(yè)人員水中救援

專業(yè)救生人員在進行水中救援時通常會先評估淹溺者存活的可能性。根據(jù)臨床研究，如果淹沒時間少于10 分鐘，那么淹溺者預(yù)后良好的可能性非常高，而如果淹沒時間超過25 分鐘那么預(yù)后極差。年齡、急救系統(tǒng)響應(yīng)時間、淡水或海水、水溫、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預(yù)后的因素。冰水中發(fā)生淹沒可能會提高存活時間窗，因而需要延長搜救時間。長時間淹沒于冰水或溫水，被成功復(fù)蘇且神經(jīng)功能完全恢復(fù)的案例偶有報道，可能和低溫對神經(jīng)細胞的保護有關(guān)。證據(jù)表明，淹溺者發(fā)生頸椎損傷的幾率非常低(0．009％)。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇。

現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能。一旦將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)(尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等)，均應(yīng)立即復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進一步治療。

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