溺水急救方法

每年都有不少人溺水,，導(dǎo)致傷殘或者死亡。除了溺水時(shí)間過長,，可以導(dǎo)致病人死亡之外,，患者被救上岸后，不正確的搶救措施也有可能加重病情,，甚至導(dǎo)致病人死亡,。

我們應(yīng)該普及正確的溺水急救方法，糾正那些錯(cuò)誤的急救方法?，F(xiàn)在我們來談?wù)務(wù)_的溺水的急救和處理,。

國際復(fù)蘇聯(lián)盟(international liaison committee on resuscitation ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程,。淹溺并非時(shí)間上某一點(diǎn)的概念，其含義是氣道入口形成一道液/氣界面,，它可阻止人進(jìn)一步呼吸,，在這一過程之后，無論患者者存活或死亡都屬于淹溺概念的范疇,。淹溺(drowning)可分為淹沒(submersion)和浸泡(immersion),。淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時(shí)數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停,。浸泡是指頭部露出于水平面之上,，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時(shí)的表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識(shí)狀況下臉部下垂沉入水中會(huì)造成水的誤吸,，但大多數(shù)情況氣道是開放的,。兩類患者都經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低體溫。

淹溺也可分為淡水淹溺和海水淹溺,。淡水淹溺,，吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán),。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害,，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷,，進(jìn)一步阻礙氣體交換,，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán),，稀釋血液,，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥,。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血,，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。海水淹溺,，海水含3.5％氯化鈉,、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用,，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后,，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫,。高鈣血癥可引起心動(dòng)過緩和各種傳導(dǎo)阻滯,，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱,、血管擴(kuò)張,、血壓降低。

了解這兩個(gè)淹溺的不同狀態(tài),，對于理解流行病學(xué),、病理生理、臨床表現(xiàn)及其預(yù)后非常重要,。

一,、淹溺病因

1. 不會(huì)游泳意外落水。
2. 在游泳過程中,，時(shí)間過程力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等,。
3. 在潛水區(qū)跳水，頭撞硬物,，發(fā)生顱腦損傷而溺水,。
4. 潛水意外，或投水自殺,。
5. 游泳過程中疾病急性發(fā)作,。

二、病理生理

當(dāng)患者被水淹沒時(shí)之后,，淹溺者起初會(huì)屏住呼吸,，在這一過程中，淹溺者會(huì)反復(fù)吞水,。隨著屏氣的進(jìn)行,，淹溺者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)入到肺內(nèi),。然而最終這些反射會(huì)逐漸減弱,，水被吸入肺內(nèi)。在很多成年人肺中發(fā)現(xiàn)大約有150 mL的液體,，這個(gè)液體量(2mL／kg)已足夠引起機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧癥狀,。

無論肺內(nèi)水量多少,，亦或是吸人海水還是淡水,，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停,。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)的嚴(yán)重的心動(dòng)過緩,，此時(shí)通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要。部分病例僅靠單純通氣便恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán),，可能和這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關(guān),。通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場急救的關(guān)鍵。無論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復(fù)蘇時(shí)都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始,。海水淹溺與淡水淹溺的病理特點(diǎn)比較見表1,。

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三、臨床表現(xiàn)

?????淹溺者致心搏驟停后出現(xiàn)神志喪失,、呼吸停止或大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺者患者臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,，與淹溺者的淹溺時(shí)間,、吸水量多少，吸入介質(zhì)性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度有關(guān),。

（一）癥狀

近乎淹溺者頭疼或者視覺障礙,、劇烈咳嗽、胸痛,、呼吸困難和咯粉紅色泡沫痰肺水腫表現(xiàn),。淹溺介質(zhì)為海水者，口渴感明顯,，最初數(shù)小時(shí)可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱,。

（二）體征

?????淹溺者口腔鼻腔內(nèi)充滿泡沫或者污泥、皮膚發(fā)紺,、顏面腫脹,、球結(jié)膜充血和肌張力增加；精神和神志狀態(tài)改變包括煩躁不安,、抽搐,、昏睡和昏迷；呼吸表淺,、急促或停止,，肺部可聞及干、濕羅音,；心率失常,、心動(dòng)過緩或心搏停止；四肢厥冷,。

?????跳水和潛水淹溺者可伴有頭或頸椎損傷,。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 血常規(guī),、尿常規(guī)檢查 淹溺者常有血白細(xì)胞輕度增高,。吸人淡水較多時(shí)，可出現(xiàn)血液稀釋,，甚至紅細(xì)胞溶解,，血鉀升高,、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時(shí),，出現(xiàn)短暫性血液濃縮,，輕度高鈉血癥或高氯血癥。幸存者,，10～30分鐘后恢復(fù)正常血容量和電解質(zhì)濃度,。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂,，但溶血或急性腎衰竭時(shí)可有嚴(yán)重高鉀血癥,。重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)異常。
2. 動(dòng)脈血?dú)夥治??多數(shù)病例有明顯混合性酸中毒,；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥,。
3. 胸部X線檢查?常顯示斑片狀浸潤，有時(shí)出現(xiàn)典型肺水腫征象,。住院12～24小時(shí)吸收好轉(zhuǎn)或發(fā)展惡化,。有部分病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時(shí),，應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查,。

五、治療

（一）院前急救

1. 現(xiàn)場急救 發(fā)現(xiàn)溺水者,，必須立即自水中將其救起,，施救時(shí)急救人員必須注意自身安全。除非有明確的受傷證據(jù)或溺水發(fā)生于潛水,、跳水等情況下,，一般溺水者頸部受傷的可能性不大，不必常規(guī)進(jìn)行頸部固定以免耽擱開放氣道和人工呼吸的實(shí)施,。

2. 開放氣道和人工通氣 將溺水者從水中救出后,，迅速清除口鼻腔中污水、分泌物及其他異物,，保持呼吸道通暢和吸氧,。人工通氣是溺水復(fù)蘇的首要措施，迅速進(jìn)行可以增加溺水者生存機(jī)會(huì),。人工通氣可在溺水者轉(zhuǎn)移至陸地即刻或還在淺水區(qū)時(shí)就進(jìn)行,，除非受過專門訓(xùn)練的專業(yè)急救人員才可在深水區(qū)進(jìn)行人工通氣。人工通氣前應(yīng)清除溺水者口中的泥塊和水草等異物,，大多溺水者溺水過程只有少量的水被吸入,，而且迅速進(jìn)入循環(huán)中不會(huì)造成氣道阻塞，因此急救人員不必常規(guī)清除溺水者呼吸道中的水分,。

患者被救上岸后，常見的錯(cuò)誤是對患者進(jìn)行控水，將患者的吸入肺部和胃內(nèi)的水給倒出來,，但目前認(rèn)為這種方法有害無益,，因?yàn)槿绻颊哌€有自主循環(huán)或心跳，進(jìn)入肺部的水可以很快隨血液循環(huán)吸收走,，不會(huì)阻礙呼吸,，而進(jìn)入胃部的水對患者沒有危害，控水措施反而有可能限制呼吸,，或因胃內(nèi)容物反流誤吸入肺部,，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重可導(dǎo)致窒息,，因此控水措施并無必要,。

3. 胸外按壓 當(dāng)溺水者氣道開放，經(jīng)檢查無呼吸后,，非專業(yè)急救人員應(yīng)立即給予兩次有效人工通氣,，隨后立即開始胸外按壓，胸外按壓與人工通氣按30:2比例進(jìn)行,。專業(yè)急救人員在開始胸外按壓前須檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng),，溺水者的動(dòng)脈搏動(dòng)難以觸及，尤其是冷水淹溺時(shí),，如在10s內(nèi)未觸及動(dòng)脈搏動(dòng),，立即按比例進(jìn)行胸外按壓和人工通氣。只有經(jīng)過專門培訓(xùn)者,，才可在水中實(shí)施胸外按壓,。心跳仍未恢復(fù)者，轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中,，不應(yīng)停止胸外按壓,。

4. 高級(jí)生命支持 溺水者應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管。現(xiàn)場初步救治后及時(shí)將患者送往醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步生命支持治療,，轉(zhuǎn)運(yùn)過程密切監(jiān)測生命體征,。溺水者發(fā)生心搏驟停的時(shí)間難以確定，除非有已死亡的明確證據(jù),，急救人員均應(yīng)立即對溺水者進(jìn)行CPR,，并轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。溺水復(fù)蘇治療中應(yīng)用表面活性物質(zhì)和體外模肺氧合可能有效,，但有待進(jìn)一步研究證實(shí),。亞低溫治療對改善室顫性心搏驟停后昏迷患者的神經(jīng)功能有益，但是否能改善溺水患者神經(jīng)功能預(yù)后尚未確定,。

5. 其他情況處理 溺水者多伴有原發(fā)性或繼發(fā)性低體溫,，在處理溺水同時(shí)按低溫治療程序處理,。多數(shù)溺水者CPR過程會(huì)出現(xiàn)嘔吐，此時(shí)急救人員應(yīng)將其頭部偏向一側(cè),，隨后用手指,、紗布等清除或吸引器抽吸將嘔吐物去除。如患者可能存在脊髓損傷,，搬動(dòng)時(shí)應(yīng)將患者的頭,、頸和軀干保持在一直線上作為一個(gè)整體轉(zhuǎn)動(dòng)。

（二）院內(nèi)急救

進(jìn)入醫(yī)院后的處理包括進(jìn)一步生命支持,。所有近乎淹溺者應(yīng)收住監(jiān)護(hù)病房觀察24～48小時(shí),，預(yù)防發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，acute respiratory distress syndrome）,。

1. 一般治療 包括：①供氧 吸入高濃度氧或高壓氧治療,。有必要的可使用人工呼吸機(jī)。②復(fù)溫及保溫 如患者體溫過低,，據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施,。③心電監(jiān)護(hù) 溺水者容易發(fā)生心律失常，故心電監(jiān)護(hù)不可或缺,。④護(hù)腦措施 有顱內(nèi)壓升高者應(yīng)適當(dāng)過度通氣,，維持PaCO2在25～30mmHg。同時(shí),，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓,、緩解腦水腫。⑤易消化飲食 給予高營養(yǎng)的半流食,。

2. 低滲溺水的治療 包括：①利尿排水 可用3%高滲鹽水靜滴,，同時(shí)應(yīng)用利尿劑如速尿靜注等。②堿化尿液 目的是減輕溶血的傷害,，保護(hù)腎臟,，可用5%碳酸氫鈉注射液靜滴。③降低血鉀 對高血鉀患者應(yīng)緊緊采取降血鉀措施,，如應(yīng)用鈣劑,、堿性藥物、葡萄糖及胰島素等,。

3. 高滲溺水的治療 積極給予補(bǔ)充低滲液體,，注意監(jiān)測和糾正水電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂。

六,、預(yù)后

淹溺所致肺損傷和腦缺氧的嚴(yán)重程度與淹溺者吸水量,、淹溺時(shí)間相關(guān)，與吸入淡水或者海水性質(zhì)無關(guān),。治療1小時(shí)恢復(fù)神志的淹溺者預(yù)后好,。由水中救出后到自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間越短淹溺者的預(yù)后越好,。約20%的淹溺者預(yù)后留有不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓,、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷,。近年來,，淹溺病死率已明顯下降,。偶爾可見持續(xù)昏迷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和瞳孔散大的淹溺患者也可恢復(fù)正常神經(jīng)功能,。

七,、預(yù)防

有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)水源地情況制定有針對性的淹溺預(yù)防措施，包括安置醒目的安全標(biāo)識(shí)或警告牌,，救生員要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),。應(yīng)對所有人群進(jìn)行淹溺預(yù)防的宣傳教育。過飽,、空腹,、酒后、藥后,、身體不適者避免下水或進(jìn)行水上活動(dòng),。兒童、老年人,、傷殘人士避免單獨(dú)接近水源,。游泳前應(yīng)做好熱身、適應(yīng)水溫,，減少抽筋和心臟病發(fā)作的機(jī)會(huì),。遠(yuǎn)離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈,。不建議公眾使用過度換氣的方法進(jìn)行水下閉氣前的準(zhǔn)備,。如有可能，應(yīng)從兒童期盡早開始進(jìn)行游泳訓(xùn)練,。在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提高淹溺搶救成功率,。

（一）第一目擊者救援

當(dāng)發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應(yīng)立刻啟動(dòng)現(xiàn)場救援程序,。首先應(yīng)呼叫周圍群眾的援助,，有條件應(yīng)盡快通知附近的專業(yè)水上救生人員或110消防人員。同時(shí)應(yīng)盡快撥打120急救電話,。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前,，可向遇溺者投遞竹竿、衣物,、繩索,、漂浮物等,。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援,，不推薦跳水時(shí)將頭扎進(jìn)水中,。在撥打急救電話時(shí)應(yīng)注意言簡意賅，特別要講清楚具體地點(diǎn),。先說區(qū)縣,、再說街道及門牌號(hào)碼，最好約定明顯城市或野外標(biāo)志物等候,，一旦急救車到來可迅速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場,。不要主動(dòng)掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線,。呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員的詢問程序,，如有可能，可在調(diào)度指導(dǎo)下對患者進(jìn)行生命體征的判斷,，如發(fā)現(xiàn)患者無意識(shí)無呼吸或僅有瀕死呼吸,，可在120調(diào)度指導(dǎo)下進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇。此時(shí),，120調(diào)度人員應(yīng)指導(dǎo)第一目擊者清理患者口腔異物,，開放氣道，進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓,。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導(dǎo),。

（二）專業(yè)人員水中救援

專業(yè)救生人員在進(jìn)行水中救援時(shí)通常會(huì)先評估淹溺者存活的可能性。根據(jù)臨床研究,，如果淹沒時(shí)間少于10 分鐘,，那么淹溺者預(yù)后良好的可能性非常高，而如果淹沒時(shí)間超過25 分鐘那么預(yù)后極差,。年齡,、急救系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間、淡水或海水,、水溫,、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預(yù)后的因素,。冰水中發(fā)生淹沒可能會(huì)提高存活時(shí)間窗,，因而需要延長搜救時(shí)間。長時(shí)間淹沒于冰水或溫水,，被成功復(fù)蘇且神經(jīng)功能完全恢復(fù)的案例偶有報(bào)道,，可能和低溫對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)有關(guān)。證據(jù)表明，淹溺者發(fā)生頸椎損傷的幾率非常低(0．009％),。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放,，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇。

現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能,。一旦將患者救出,，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)(尸僵、腐爛,、斷頭,、尸斑等)，均應(yīng)立即復(fù)蘇,，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進(jìn)一步治療,。

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