我科一例臨床明顯緩解支氣管擴張疾病診療經(jīng)過分享
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患者故事概要
支擴患者,，女,，家庭婦女，自幼無明顯誘因反復(fù)咳嗽,、咳痰30余年,。半年內(nèi)多次入院，反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽,、咳痰，多次痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染,。在外院住院２次,，抗感染治療后癥狀緩解、發(fā)熱減退,，但停藥后很快反復(fù),，發(fā)病間歇期逐漸縮短。后出現(xiàn)咳嗽伴胸痛,，活動后氣促,、活動耐力下降，癥狀漸進加重,，至我院門診就診,。據(jù)此開始于我科的支擴診療之路。
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▉診療經(jīng)過
患者在2021年2月于外院首次住院治療,，外院CT檢查示左肺下葉及右肺中葉支氣管擴張并感染,。
圖1.外院CT片
患者于外院住院予抗感染治療,，具體不詳?？人?、咳痰好轉(zhuǎn)后出院，后仍反復(fù)咳嗽,、咳痰,，伴胸痛加重,，活動后氣促,。期間多次住院、出院,，癥狀仍持續(xù)進展,。
?2021年７月于我院住院治療。CT首查示：左肺下葉及右肺中葉支氣管擴張并感染,。
圖2.我院首次CT片
輔助檢查：
?1) 支氣管鏡檢查并肺泡灌洗術(shù) 鏡檢診斷：氣管,、支氣管炎，右上葉支氣管變異,。
?2) 纖支鏡灌洗液痰培養(yǎng) 纖支鏡灌洗液找到G+球菌,、G-桿菌；找到抗酸染色陽性桿菌（+）,；未找到真菌（其中經(jīng)弱抗酸染色見革蘭陽性桿菌呈90度分枝,，形似諾卡菌),。肺泡灌洗液新型隱球菌莢膜抗原、結(jié)核桿菌DNA定性(TB-DNA)?陰性。
▼肺泡灌洗菌培養(yǎng)示：１.Ｇ+球菌（+）,，銅綠假單胞菌、煙曲霉（+）２.隱球菌莢膜抗原,、結(jié)核桿菌（-）
?3) NGS：肺泡灌洗液病原宏基因組學(xué)檢測示：銅綠假單胞菌（序列數(shù)：400000+）鼻疽諾卡菌（序列數(shù)：100+）卡他莫拉菌（序列數(shù)：20）
煙曲霉（序列數(shù)：276）,，土曲霉（序列數(shù)：17），人類皰疹病毒4型（EBV）（序列數(shù)：73）
膿腫分枝桿菌（序列數(shù)：100+）
未發(fā)現(xiàn)寄生蟲,、結(jié)核分枝桿菌符合群,、支原體/衣原體
肺泡灌洗液培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌、煙曲霉,。肺泡灌洗液曲霉菌抗原?陽性,。
肺泡灌洗液新型隱球菌莢膜抗原、結(jié)核桿菌DNA定性(TB- DNA)?陰性,。
最終診斷：1.雙肺支氣管擴張伴感染??2.肺非結(jié)核分枝桿菌病??3.肺曲霉菌病? 4.右上支氣管變異?
最終治療方案：
? ?l 針對鼻疽諾卡菌,、銅綠假單胞菌、膿腫分枝桿菌三種病原體：
? ?? 莫西沙星片 ,、復(fù)方磺胺甲噁唑片 ,、克拉霉素片,、亞胺培南、阿米卡星
? ?? 每周行兩次氣管鏡及肺泡灌洗術(shù)
?我院住院治療前后肺部情況回顧
▲排除背景菌,，明確致病菌 ,，調(diào)整抗感染用藥，經(jīng)系統(tǒng)治療,，患者病情逐漸好轉(zhuǎn),，肺部病灶明顯吸收。
▲肺泡灌洗液ＮＧＳ復(fù)查：無致病菌存在
找準(zhǔn)病原,，調(diào)整用藥,，讓支擴患者回歸正常生活。
診治療經(jīng)驗與體會分享
?診療過程總結(jié)：
? ?這是一例較為典型的支擴合并感染的住院病例,，患者,，中年女性，自幼發(fā)病,，無明顯誘因咳嗽,、咳痰。隨著年歲增長,，癥狀遷延,、漸進頻發(fā)。常在勞累疲累后更為明顯,?；颊呓鼇碇委熂s半年多次入院治療，CT檢查示支氣管擴張伴感染,，且多次痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染,，于外院無規(guī)律常規(guī)抗感染治療，癥狀仍無緩解,，疾病仍持續(xù)進展,。
? ?我們知道，支擴急性加重的治療需要綜合處理,。其中,，抗菌藥物治療是關(guān)鍵。開始抗菌藥物治療前送檢痰培養(yǎng)加藥敏非常重要,。在這位患者診療經(jīng)歷中我們可以看見,，患者早期病原體的溯源并不完整，僅有痰培養(yǎng)結(jié)果,，于此采用經(jīng)驗性抗菌治療,。據(jù)以往的臨床治療經(jīng)驗，國內(nèi)支擴患者銅綠假單胞菌分離率較其他菌明顯突出，常規(guī)需覆蓋銅綠假單胞菌,，選擇具有抗假單胞菌藥物（頭孢他啶,、新型喹諾酮類藥物西沙星等）。
? ? 在這種經(jīng)驗性抗菌治療最初,，患者癥狀確實得到一定緩解,，但我們看見實際上其癥狀一直持續(xù)存在，且不斷加重,。在這里,，常規(guī)經(jīng)驗性的抗菌治療表面上看緩解了疾病，實際更有可能是直接促進了患者感染,、支氣管擴張的持續(xù)進展,。因此，在臨床療效欠佳時,，我們應(yīng)及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,，并應(yīng)重新送檢進行微生物培養(yǎng),。
? ? 我們此次患者入院后,，立即完善支氣管鏡肺泡灌洗液菌群培養(yǎng)、肺泡灌洗液病原宏基因組學(xué)檢測ＮＧＳ檢測,，快速找到致病菌,。發(fā)現(xiàn)患者除外銅綠假單胞桿菌陽性外，合并鼻疽諾卡菌,、銅綠假單胞菌,、膿腫分枝桿菌。結(jié)合此次檢測結(jié)果,，我們考慮患者支擴伴發(fā)非結(jié)核分枝桿菌病,。
? ? 此后，在病原體明確的情況下,，我們立即調(diào)整用藥方案,，莫西沙星片?0.4 qd、復(fù)方磺胺甲噁唑片?0.96 tid,、克拉霉素片0.5 bid亞胺培南0.5 q6h,、阿米卡星0.6 qd，并每周行兩次氣管鏡及肺泡灌洗術(shù),。療程持續(xù)14天,。患者也因此病情穩(wěn)定,，癥狀得到緩解,。
?診療經(jīng)驗分享
１.在抗感染治療途中，患者初始治療方案是否需根據(jù)藥敏報告調(diào)整？
? ? ?關(guān)于治療中途是否需要調(diào)整治療方案,，我們認(rèn)為需要結(jié)合治療效果綜合考慮,。患者在原始治療方案劑量足夠下,，臨床癥狀沒有改善,，因此需要考慮更換方案。
２. 合并多種菌感染,，如何選擇治療藥物,？
? ? ? 首先，我們要清楚,，無規(guī)律經(jīng)驗性抗感染治療具有促進發(fā)生急性耐藥的風(fēng)險,。同類別假單胞桿菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌,，具有易定植入,、易變異和多耐藥的特點，目前具有抗ＰＡ活性的抗菌藥物包括：頭孢菌素類,、碳青霉烯類,、喹諾酮類等。
? ? ? ?在治療前,，首先我們需要考慮ＰＡ陽性是感染還是定植,。如何判斷？這里臨床表現(xiàn)的提示意義重大,。有的專家認(rèn)為,，即使合格痰標(biāo)本分離出多量ＰＡ，但臨床不存在下呼吸道感染的表現(xiàn),，也無需針對ＰＡ治療,。當(dāng)針對單一ＰＡ治療后療效不滿意時，劑量,、療程,、聯(lián)合用藥與否、是否混合感染等許多問題也需要同時考慮,，否則很容易出現(xiàn)急性耐藥,。
３.病原體的溯源、藥敏報告的解讀非常重要,。
? ? ? ?我們應(yīng)該優(yōu)先選擇敏感且原理最低抑菌濃度的藥物,。細(xì)菌感染，是結(jié)構(gòu)性肺病急性加重的重要誘因,。在治療經(jīng)驗有限,，對疾病和細(xì)菌的特點認(rèn)識不足的情況下,，醫(yī)生容易出現(xiàn)治療策略、抗菌要去選擇,、治療療程以及評價之變不合理的問題,。我們應(yīng)該重視藥敏報告的解讀，重視病原體的溯源,，優(yōu)先選擇敏感藥物,，排除背景菌，全面覆蓋用藥,。同時,，對于支擴患者，還應(yīng)重視治療后的隨訪與患者教育,。
圖文編輯：黃艷媚,、張丹妮
審稿：張建全
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