如果把人的肺比作森林，為生命提供生命之源——氧氣，那么，氣管則是樹干，是維持呼吸交換的生命通道。肺上的病變，可以通過切除一叢樹枝的“肺葉”、“肺段”，但氣管上的腫瘤卻無法切除整個樹干。氣管可以說是這世界上“最公平”的東西，不管你高矮胖瘦，人均11～13cm左右。薄弱的氣管增一分則長、減一分則短，是維持生命的呼吸活動不可停歇的通路。它周圍密布著人體最主要的血管和豐富的神經(jīng)、淋巴管道，一旦受損后果相當(dāng)嚴(yán)重。

萬一，有腫瘤不長眼，長到了氣管上，怎么辦？切除中間有腫瘤的氣管再接上，說起來容易，實際操作上卻是具有“大創(chuàng)傷”“高風(fēng)險”的高難度的手術(shù)。如果腫瘤幾乎堵死氣管，更是復(fù)雜。近日，我院胸外科張宜乾教授團(tuán)隊通過保留自主呼吸Tubeless麻醉下大氣道腫瘤切除+重建術(shù)救治了一位嚴(yán)重氣管腫瘤的患者。目前，在全球能夠熟練開展此類微創(chuàng)氣管外科手術(shù)的醫(yī)療單位并不多，在深圳尚未見相關(guān)報道。

虎妹是個雷厲風(fēng)行的女性，可進(jìn)入虎年以來，總覺得身體情況每況愈下，稍事活動就會胸悶、氣短。這種情況起初并沒有引起重視，今年5月虎妹癥狀突發(fā)加重，感覺像被大手扼住了咽喉，被家人緊急送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT檢查提示氣管中段腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮氣管內(nèi)腫瘤堵塞。進(jìn)一步的支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)了更糟糕的情況：氣管內(nèi)腫瘤將氣管絕大部分被阻塞，僅側(cè)壁留有一絲空隙，甚至無法行氣管鏡下的姑息治療，束手無策下，只能在ICU暫時接受呼吸輔助治療。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議盡快轉(zhuǎn)到國內(nèi)權(quán)威的呼吸疾病中心去接受后續(xù)治療，可疫情之下、舟車勞頓，讓病情嚴(yán)重的虎妹陷入了山窮水盡的境地。正在此時，家屬在中山大學(xué)校友會發(fā)布的求助信息得到了回應(yīng)，距離最近的我院胸外科張宜乾教授團(tuán)隊可以接手虎妹的后續(xù)治療。抱著最后一絲希望，虎妹在全程監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)到我院。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織了相關(guān)學(xué)科的MDT會診。

呼吸內(nèi)鏡中心主任陳小可排除了其他手術(shù)操作的可能：腫瘤為偏心性生長，呼吸狀態(tài)下局部空隙極小，鏡下的姑息手術(shù)操作困難。唯一可能的氣管鏡下的光動力治療需要準(zhǔn)備時間，且一段時間后腫瘤碎屑及復(fù)發(fā)阻塞氣道,亦會有生命危險。患者病情迫在眉睫，實在等不了。

如今，外科手術(shù)應(yīng)該是唯一的解決方案。但對目前正常狀態(tài)下已經(jīng)嚴(yán)重呼吸困難的患者來講，在麻醉狀態(tài)下如何呼吸、堵塞的氣管如何插管以及能否承受這次手術(shù)，成為了整個圍手術(shù)期的治療方案中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

很快，胸外科張宜乾教授、麻醉科任從才主任、重癥醫(yī)學(xué)科李浩主任等組成的最強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊給出了方案：胸腔鏡下施行氣管腫瘤探查切除、端端吻合重建氣管。

麻醉方面：不進(jìn)行常規(guī)氣管插管完成手術(shù)，采用喉罩通氣，全程保留患者自主呼吸。這種方式的精髓在于保留患者的自主呼吸、沒有常規(guī)麻醉方式下氣管導(dǎo)管的妨礙。

吻合氣管操作：在胸腔鏡下完成，更從容、更快速，大大縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后感染的并發(fā)癥，加速康復(fù)。

保障方面：完善圍手術(shù)期準(zhǔn)備及各項監(jiān)護(hù)管理，隨時可提供體外膜肺氧合設(shè)備ECMO以備不時之需。

氣管惡性腫瘤被完整切除，切緣病理回報陰性。此刻，失去一節(jié)氣管的患者呼吸維持就成了大問題，沒有氧氣供應(yīng)的人體生命維持撐不過5分鐘，這又該如何解決？手術(shù)團(tuán)隊準(zhǔn)備了一根細(xì)導(dǎo)管，從微創(chuàng)切口置入胸腔充入純氧，此時保留了自主呼吸功能的肺仍然能夠從氣管斷端吸入氧氣，從而保障了患者的基本血氧供應(yīng)。

外科醫(yī)生之間有一句話叫做“切除易，重建難”。要把切下來的組織再接上去，需要有更精準(zhǔn)的判斷，最后還得保證接上去的組織能夠順利成活。在相對局限的條件下，張宜乾教授團(tuán)隊開始嫻熟地把下方的氣管和肺臟用一根光滑的線穩(wěn)穩(wěn)地“嫁接”到上段氣管殘端。縫合的針線松了，氣管漏氣；太緊會導(dǎo)致局部缺血壞死、嚴(yán)重者感染外瘺危及生命。每一針間距精準(zhǔn)把控，絲絲入扣，患者氣管完美吻合一絲不漏。三小時不到，手術(shù)圓滿成功。手術(shù)結(jié)束約5分鐘，病人便清醒送回病房，目前恢復(fù)良好。

近年來，我院胸外科團(tuán)隊秉承“盡可能保留患者健康肺組織”的原則積累了大量氣管重建手術(shù)的經(jīng)驗：從為了患者快速康復(fù)而推行的Tubeless免管微創(chuàng)手術(shù)到從簡單的手汗癥、氣胸到復(fù)雜的肺癌乃至氣道腫瘤的胸外科疾病譜，基本實現(xiàn)了全覆蓋。

“自主呼吸胸腔鏡氣管手術(shù)在技術(shù)層面上對外科和麻醉科醫(yī)生提出了更高的要求，需要團(tuán)隊默契配合，術(shù)者精準(zhǔn)操作，快速切除病灶縫合傷口。麻醉科醫(yī)生還要保證術(shù)中患者供氧充分。整個手術(shù)如同高空走鋼絲一般，我們只有做得更快、更準(zhǔn)、更穩(wěn)才行。”談及這次手術(shù)的難度，張宜乾教授依然笑容沉穩(wěn)。

【關(guān)于氣管腫瘤】

氣管腫瘤的常見癥狀：

氣管腫瘤起病較隱匿，病灶較小時可無明顯癥狀。但氣管的位置很關(guān)鍵，因此氣管腫瘤逐漸增長會造成氣道梗阻癥狀。

常見癥狀包括：氣急，呼吸困難，咳嗽、咯血、喘息、哮鳴音、聲音嘶啞、吞咽困難、發(fā)熱，有時候早期患者難以鑒別；但當(dāng)腫瘤生長或出血導(dǎo)致氣道阻塞嚴(yán)重影響呼吸時，患者多表現(xiàn)出急性的嚴(yán)重缺氧，甚至有瀕死感。

氣管腫瘤要做的檢查：

氣管腫瘤常見檢查包括：胸部（增強(qiáng)）CT，氣管鏡（纖維支氣管鏡或者硬質(zhì)支氣管鏡）

其中氣管鏡的目的是：（1）取組織活檢明確診斷；（2）評估氣管鏡下氣管腫瘤的長度，氣管腫瘤距離聲門以及距離隆突的距離，狹窄的程度。（3）部分管內(nèi)型腫瘤患者，可在術(shù)前氣管鏡下介入治療摘除或消融突出于管腔內(nèi)的腫瘤組織，降低術(shù)中氣管插管的難度，同時有助于緩解呼吸梗阻癥狀。

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胸外科 苗浩然/文

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