平??? 平時(shí)大家吃飯時(shí)，有沒有因?yàn)檎f說笑笑，打打鬧鬧而突然“嗆”到，這是因?yàn)闅夤芡蝗弧皢堋比胧澄铮盏疆愇锎碳な前l(fā)生防御反射性劇咳，迫使異物排出以保護(hù)下呼吸道。

?

但對于病情較重的病人，如果由于年齡、疾病、藥物等原因失去這一防御反射，又會(huì)出現(xiàn)什么后果呢？下面我們分享一個(gè)案例。

錢先生因一次意外從高處墜落導(dǎo)致頭部、頸部及全身多處軟組織損傷，收入我院重癥醫(yī)學(xué)科。入院后予頸托固定，予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、抗炎、護(hù)肝等治療。錢先生有發(fā)熱，肺部感染，并留置胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

錢先生在脫離呼吸機(jī)自主呼吸后隨即轉(zhuǎn)入骨科治療，然而治療過程中仍有低熱和肺部感染。

這期間，錢先生一直行腸內(nèi)營養(yǎng)治療（鼻飼營養(yǎng)液及食物勻漿），其家屬反映鼻飼后回抽胃管無胃內(nèi)容物，胃潴留不明顯。但錢先生在治療期間，持續(xù)低熱且反復(fù)肺部感染的情況引起了我們的高度重視。

在一次纖支鏡吸痰過程中，我們發(fā)現(xiàn)，氣管中有少量黃色殘留營養(yǎng)液，這才解開謎團(tuán)——原來這一持續(xù)低熱且反復(fù)肺部感染是由反流誤吸造成的。

?

誤吸是什么？

誤吸指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，食物或胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道，造成氣道阻塞或吸入性肺炎，是臨床上一種常見的并發(fā)癥，易發(fā)生在老年人、昏迷、意識(shí)不清、麻醉病人等群體。

胃內(nèi)的食物反流的原因：

受重力作用

或劇烈咳嗽使腹內(nèi)壓、胃容量增高，

或因食道留置胃管導(dǎo)致食道下括約肌關(guān)閉不嚴(yán)，

或因藥物使用致平滑肌松弛；

胃內(nèi)容物就會(huì)經(jīng)食道逆流至咽喉會(huì)厭腔，繼而流入或被吸入氣管內(nèi)。

?

誤吸危險(xiǎn)因素：

?

年齡、疾病、藥物使用、進(jìn)食體位等都是誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

隨著年齡增長，食管括約肌松弛，咽部感覺減退，吞咽反射與咳嗽反射減弱，容易引起胃食管反流導(dǎo)致誤吸。

因?yàn)榧膊”旧恚缒X血管意外、意識(shí)不清、長期臥床的病人容易發(fā)生誤吸，尤其是長期留有鼻飼管的病人。

一些藥物的使用也會(huì)誘發(fā)誤吸，如一些抗精神藥物、茶堿類藥物等。

此外，錯(cuò)誤的進(jìn)食體位和姿勢，如平躺進(jìn)食、仰頭進(jìn)食等都容易導(dǎo)致出現(xiàn)誤吸。這是平日家屬照料中最容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

?

誤吸的分類：

臨床上又將誤吸情況分為顯性誤吸和隱性誤吸。

顯性誤吸是指伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流出現(xiàn)咳嗽、哽咽、作嘔、吞咽后聲音改變（嘶啞）、呼吸困難等表現(xiàn)，繼而引發(fā)吸入性肺炎、急性支氣管炎等并發(fā)癥。患者在出現(xiàn)顯性誤吸時(shí)會(huì)伴有一系列明顯的癥狀。

隱性誤吸是指患者由于疾病、年老、嗜睡等原因，導(dǎo)致咽反射通路受損或遲鈍[1]。有研究顯示，約1/3急性卒中患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎[2]。

?

那么我們應(yīng)該如何預(yù)防誤吸呢？

1、喂食時(shí)床頭抬高30-45°，半臥位或坐位，進(jìn)食后仍保持此體位30分鐘，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空。

2、少量多餐，減少胃內(nèi)容物滯留。

3、對于經(jīng)口進(jìn)食的患者，增加食物的稠度，首選糊狀食物，避免進(jìn)食餅干、干飯、花生等。喂食時(shí)用勺子少量喂食，避免吞咽時(shí)嗆咳。

對于留置胃管的患者，每次喂養(yǎng)量以不超過200-250ml為宜，注入速度要緩慢。每隔4-6小時(shí)回抽胃內(nèi)容若胃殘留量>50ml，應(yīng)停止注食。觀察患者有無腹脹、胃潴留等情況。

4、進(jìn)食后，半小時(shí)內(nèi)盡量不要平躺、翻身、吸痰。

?

《2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥營養(yǎng)治療指南》建議，對于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦考慮采用空腸置管行幽門后喂養(yǎng)[3]，即放置空腸營養(yǎng)管。經(jīng)空腸營養(yǎng)比經(jīng)胃喂養(yǎng)可減少胃潴留，同時(shí)也可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[4]。

對于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，我們應(yīng)該警惕誤吸的發(fā)生，做好預(yù)防和喂養(yǎng)工作，減少誤吸引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

?

參考文獻(xiàn)：

[1]杜杰,鄭松柏.誤吸的診斷進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10(6):563-565. DOI:10.3724/SP.J.1264.2011.00073.

[2]HincheyJA, ShephardT, FurieK, et al. Formaldysphagia screening protocols preventpneumonia[J]. Stroke,2005, 36(9): 1972–1976.

[3] 李倫超, 單凱, 趙雅萍, et al. 2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥營養(yǎng)治療指南(摘譯)[J]. 臨床急診雜志, 2018, 19(11):6-11.DOI: CNKI:SUN:ZZLC.0.2018-11-001.

[4] 同濟(jì)大學(xué)上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科第四版重型顱腦損傷救治指南翻譯組. 重型顱腦損傷救治指南第四版[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2016, 2(5):F01-F01.

?[8]杜杰,鄭松柏.誤吸的診斷進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10(6):563-565. DOI:10.3724/SP.J.1264.2011.00073.